PROCÈS-VERBAL N

O Prénoms

EE

< Faux nom

enter si ce conjoint est décédé ou s’il y a \ eu divorce.)

8e A-t-elle des enfants légl- |

times, ou légitimés, ou naturels?

(Indiquer l'âge de chacun d'eux.)

ge Instruction. fSouligner ci-contre la mention qui convient.)

10s Profession.

1e Domicile LÉGAL? Depuis

uan Résidence! Depuis quand!

Section ou hameau, rue et No Domicile antérieur!

Résidence antéricuret 1% S'agit-il d'un militaire?

A quel régiment appartient-il? — où tient-íl garnison? — est-il en congé illimité ?

13e Est-elle solvable?

Aide-t-elle sa famille?

Pourrait-elle payer des amendes !

le Est-elle sous la surveiliance spéciale de la poce Est-elle libérée conditionnellement!

15° Quelles langues comprend-elle? .

16 Est-elle Belge} .

te sobriyuet ou surnom En

Te Nom et prénoms du || .. Coujoiut.

Si la personne est entretenus par une autre personne, i

18 mars 1809,

BULLETIN DE RENSEIGNEMENTS - ve À ANNEXER AU PROGÈS-VERBAL © DRESSÉ A CHAUGE DE LA PERSONNE CI-APBÈS DESIGNS, |

N. B. — Répondre par écrit à chaque question. L'emploi des guillemets comme réponse est iu La rédaction des bulletins (surtout daus les affaires Où il 7 9 arrrs'ation ou um devoir d'instructiou ou de poursuit- urgent à remplir; ne doit pas relarder l'euvoi du procès-verbal au provureur du Roi. .

Ilettre — Sachant impacfaitemoat Lire et écrire, — Sachant bien lire et éerire, c'est-à-dire pouvant tirer parti de ses consaistauces. — Ayant ans instractiou plus développée.

| ner quelle est catie dernière (père, mari, tuteur, etc.) et quelle est sa profes on. Toute personne sans moyens d'existence, qui ne travaille pas, doit être renseignée comme SANS aveu, même si elle dit connaitre un métier. Si, sans exercer de profession, elle a des moyens d'existence, la rensergner sous sa qualification sociale (reatier, pes sianné, etc). L'expression « sans profession « ne pout jamais être empleyée.

me ne ne Ge nn nee neee

mmm dn en omrand A saat

Plaintes et procès-verbaux antérieurs sur lesquels il n’a pas encore élé slatué.