AGGRAVATION. — REFUS DE SOINS MÉDICAUX

blessé soit dans la nécessité d'user d'un mode de locomotion non usuel et particulièrement dangereux (voiture attelée à un cheval fougueux, traîneau en temps de neige, passage d'un fleuve pendant une inondation, etc.). Le nouvel accident dont il serait victime dans de telles conditions étant la conséquence du traitement médical se rattacherait par un lien de causalité à l'accident initial et bénéficierait, au point de vue de la réparation, des mêmes avantages'.

Inobservation volontaire des prescriptions médicales. Refus de subir une opération.

460. — Si le patron est tenu de prodiguer à son ouvrier victime d'un accident du travail tous les soins nécessaires à sa guérison ou à l'amélioration de son état, le blessé a de son côté le devoir non moins impérieux de faire tout ce qui dépend de lui pour assurer le succès du traitement médical. Si donc il refuse sans motifs plausibles de suivre la médication ordonnée, les aggravations ou complications imputables à sa résistance injustifiée ne sont plus les conséquences de l'accident et ne sauraient dès lors être admises au bénéfice de la loi. Mais quand la résistance de l'ouvrier sera-t-elle ou non justifiée? Telle est la question qu'il importe d'examiner.

460 bis. — Il est tout d'abord des opérations que l'ouvrier est incontestablement en droit de refuser de subir; ce sont toutes celles qui mettent sa vie en danger^ ; car le droit de disposer de sa vie est un droit essentiellement personnel et fnaliénabie. Et, d'une façon générale, on doit admettre comme dangereuses ou aléatoires toutes les interventions chirurgicales qui nécessitent la chloroformisation^

461. — On ne saurait, non plus^ contraindre l'ouvrier à subir, en vue d'améliorer sa capacité de travail, une opération qui porte atteinte à l'intégrité de son corps, comme, par

i V. notre note sous Off. imp., 15 avr., 6 mai et 6 juin 1902, S. 1905. 4. 1. 2 Dans ce sens, Besançon, 27 nov. 1901, Gaz. Pal., 1902. 1. 187, Off. imp., 28 cet. 1889, 16 sept. 1891, le^ juin 1892, Handb., p. 150. ^ Dans ce sens, Off. imp , 11 oct. 1888, Handb., p. 150 et 151.

exemple, la fracture nouvelle d'uQ bras dont la fracture traumatique aurait été mal consolidée, l'amputation d'un doigt ayant une obliquité gênante pour le travail^ l'extirpation par incision d'une cicatrice, la greffe d'un morceau de chair pris sur une autre partie du corps, etc. ^

461 bis. — A l'inverse, le blessé est tenu de se soumettre à l'examen d'un médecin % de se conformer à ses ordonnances, de prendre les médicaments prescrits, de se laisser appliquer les bandages ou appareils orthopédiques dont l'usage a été reconnu nécessaire, de subir les massages ordonnés, de suivre des traitements hyjdrothérapiques, électrothérapiques, radiothérapiques ou autres semblables *.

Il ne saurait pas davantage se refuser à tolérer certaines interventions chirurgicales destinées à faciliter le traitement ordinaire de la blessure ou à prévenir les accidents infectieux, telles que la mise à nu du siège de la lésion, le nettoyage de la plaie, et, d'une façon générale, les incisions complémentaires des pansements % ainsi que les injections hypodermiques de sérum préventif de certaines maladies, tel que le sérum antitétanique, antirabique, etc., lorsque ces injections sont reconnues nécessaires ou même simplement utiles par le médecin ^

1 Dans ce sens, Bordeaux, 19 mai 1901. Trib. Seine, 4 mars 1901, Gaz. Pal., T. Q. 1857 et 1897. T. Remiremont, 5 mars 1903, Gaz. Pal., 1901. 2. 1. Contra, Un ouvrier n'est pas fondé à se soustraire à une opération exempte de gravité telle que l'ablation d'une phalange. On ne saurait dès lors faire supporter par le chef d'entreprise l'aggravation due au mauvais vouloir du blessé. Douai, 10 avr. 1905, Grenoble, 15 avr. 1905, Gaz. Pal, 1905. 1.702.

2 Dans ce sens, Off. imp., 2 mars 1894, Handb., p. 150.

3 Ainsi il a été jugé qu'au cas où un ouvrier ayant eu l'ongle arraché au cours de son travail, a continué à travailler sans prévenir le patron, ni prendre aucune des précautions de traitement et de repos que nécessitait son état, la mort dudit ouvrier, à la suite d'une atteinte de tétanos survenue quelques jours après l'accident insignifiant dont il avait été victime, ne pouvait être considéré comme ayant été occasionnée par l'accident lui-même, mais comme le résultat d'une imprudence commise dans des circonstances indépendantes du travail (C. Angers, 11 août 1902, S. 1903. 2. 208).

* C. Paris, 14 nov. 1900, Gaz. Pal., 1901. 1. 357, S. 1901. 2. 203, D. 1901. 2.

6 Dans ce sens Rennes, 10 déc. 1901, S. 1902. 2. 155, D. 1902. 2. 299.

c Ainsi si une victime d'accident, atteinte d'une blessure légère avait refusé de se laisser injecter du sérum antitétanique et venait à mourir du tétanos, son décès aurait sa cause, non plus dans l'accident, mais dans le refus opposé par la victime de suivre le traitement médical et, par suite, ne donnerait pas lieu à la réparation légale.

AGGRAVATIONS. — REFUS DE SOJNS MEDICAUX. 255

462. — Mais il importe de ne pas perdre de vue que le blessé a le droit de choisir son médecin (art. 4). Si donc cet liomme de l'art est en désaccord avec ses confrères, on ne saurait faire grief à l'ouvrier de suivre les conseils de celui en qui il a placé sa confiance.

463. — Souvent le refus de suivre uq traitement médical aura sa cause, moins dans le mauvais vouloir de la victime, que dans son ignorance ou dans un affaiblissement morbide de sa volonté, tel qu'une crainte irraisonnée de la souffrance. Les préjugés encore si répandus dans le peuple peuvent aussi lui faire préférer les pratiques inutiles, sinon nuisibles, d'un rebouteux, d'un charlatan ou d'un sorcier aux soins éclairés et bienfaisants d'un médecin. Les tribunaux doivent apprécier tous ces motifs essentiellement' humains avec une grande modération et n'admettre comme injustifiée qu'une résistance dictée par la mauvaise foi. A plus forte raison en serait-il ainsi si la volonté du blessé n'avait pas été entièrement libre ou si elle avait subi une altération imputable au traumatisme.

463 bis. — Il en est de même en ce qui concerne le transport à l'hôpital. Sans doute, cette mesure est de celles auxquelles un blessé ne saurait s'opposer, quand elle est jugée nécessaire par \Qè médecins. Mais il faut tenir compte aussi de la répulsion qu'éprouvent certaines gens à la pensée d'entrer dans un établissement hospitalier. Et si un ouvrier est marié et père de famille ou s'il habile chez ses parents, on comprend qu'il hésite à se séparer des siens, au moment même oi^i il est en droit de compter sur leur sollicitude et leur dévouement ^ (V. n° 628).

464. — L'inobservation, par suite d'un mauvais vouloir manifeste des prescriptions médicales ou le refus injustifié de subir les petites opérations anodines dont nous avons parlé plus haut ont leur sanction naturelle et logique dans la sup-

* Ainsi il a été jugé avec raison qu'un ouvrier, qui avait déjà suivi un premier traitement resté sans eiïet, a pu, à bon droit, refuser de quitter son domicile et sa famille pour entrer dans un iiopital et s'y soumettre, pendant de longs mois, à un nouveau traitement sur le résultat duquel les médecins n'étaient d'ailleurs pas entièrement fixés (C. Paris, 14 déc. 1900, S. 1901. 2. 203, D. 1901. 2. 307).

pression du droit à Tindemnité pour toute l'aggravation d'incapacité dont cette résistance a été la cause; car une telle aggravation dérive, non plus de Taccident du travail, mais d'un acte accompli volootairemeut et en connaissance de cause par la victime elle-même. Ainsi un ouvrier victime d'un accident du travail n'a droit à l'allocation d'aucune rente viagère, lorsqu'il est établi que, sans son refus injustifié de se laisser soigner, sa blessure aurait guéri entièrement et n'aurait entraîné aucune incapacité permanente de travail *.

465. — Quand le refus de l'ouvrier a eu pour effet d'aggraver simplement une blessure qui, en elle-même, entraînait déjà une incapacité permanente, il y a lieu de faire, dans une même infirmité, la part du mauvais vouloir de la victime et la part du traumatisme. Cette répartition tout particulièrement délicate mérite d'être confiée à des hommes de l'art aussi consciencieux que savants et expérimentés. Il en est de même dans le cas où l'inobservation volontaire des prescriptions médicales paraît avoir déterminé la mort de la victime.

TROISIÈME SECTION Des maladies causées ou aggravées par un accident.

Les maladies dont nous nous occuperons ici sont la tuberculose, la pneumonie, le cancer, le diabète, la syphilis et les affections nerveuses.

Tuberculose.

466. — La tuberculose est une maladie microbienne qui peut affecter tous les organes du corps et dont le processus

" 1 Dans ce sens, des tribunaux ont refusé une rente viagère : 1° à un ouvrier qui, atteint d'une luxation de TépauJe gauche entièrement guérissable, a énergiquement refusa, à deux reprises différentes, les soins qu'on lui offrait et a résisté à tous les conseils, et dont l'état d'incapacité permanente, dans lequel il se trouve, est la conséquence exclusive de son incurie et de son mauvais vouloir (C. Rennes, 10 déc. 1901, S. 19G2. 2. 135, D. 1902. 2. 99. V. aussi Douai, 14 nov. 1900, D. 1901. 2, 307) ; 2° à un ouvrier qui, à la suite d'une opération chirurgicale nécessitée par l'accident dont il avait été victime, s'est obstinément refusé, malgré l'offre du patron de subvenir aux frais du traitement, à se prêter à des soins préventifs qui ne présen-

revêt Vune des trois formes suivantes : ou bien localisation suivie de guérison, ou bien généralisation rapide et décès, ou bien évolution lente conduisant généralement à une issue fatale dont le délai peut être parfois très éloigné.

L'influence d'un accident du travail sur une affection tuberculeuse peut se manifester de quatre façons différentes: 1" en déterminant l'éclosion de la maladie; 2° en rendant mortelle une tuberculose réputée jusque-là curable; 3° en accélérant l'issue fatale d'une tuberculose qui évoluait plus ou moins lentement; 4° en aggravant, sans la rendre mortelle, une tuberculose déjà déclarée. Nous examinerons successivement chacune de ces hypothèses.

a) Accidents générateurs de tuberculose.

466 bis. — La simple pénétration du bacille de Koch dans l'organisme n'est pas, à elle seule,suffisante pour provoquer l'apparition d'une affection tu hercule use; il faut, en outre, que le bacille y trouveun terrain deculture favorable. De cequecesdeux. phénomènes se trouvent nécessairement réunis à l'origine de toute tuberculose, on ne saurait cependant en conclure qu'un traumatisme doive les avoir produits l'un et l'autre pour pouvoir être considéré comme la cause génératrice de la maladie.

Telle personne, en effet, qui absorbe chaque jour soit par les voies respiratoires, soit par le tube digestif, une quantité innombrable de bacilles de Koch, n'en sera jamais incommodée tant que ses organes présenteront une force de résistance suffisante, grâce au bon état de leur armée phagocytaire. A l'inverse, telle autre personne, dont certains organes affaiblis ou malades et, par suite, mal défendus par les phagocytes offriraient une proie facile aux colonies bacillaires, vivra jusqu'à l'extrême limite de la vieillesse sans présenter le moindre symptôme de tuberculose, parce qu'elle n'aura pas donné aux bacilles le moyen de pénétrer dans son organisme. Mais qu'un accident survienne, qui inocule le bacille

laient aucun danger, ne devaient lui causer aucune souffrance appréciable et lui auraient assuré sa guérison (Besançon, 31 déc. 1901, S, 1902.2. 155). Cf. aussi T. Narbonne, 17 juill. 1900, D. 1901. 2. 307.

Sachet. — 5» éd. -17

de Koch à celle-ci, ou qui produise chez celle-là une contusion \iolenle, diminuant le degré de résistance de l'organe blessé et toutes deux deviendront tuberculeuses. Or, pourral-on, dans ces deux cas, nier l'origine traumatique de l'affection bacillaire?

En définitive^ pour admettre une relation de cause à effet entre une tuberculose et un traumatisme, il suffît que le traumatisme ait fait pénétrer le bacille de Koch dans un organisme présentant déjà un milieu propice à l'établissement d'une colonie bacillaire, ou bien qu'il ait seulement créé ce milieu propice dans un organisme antérieurement envahi ou exposé à l'être avant la guérison de la blessure.

466 ter. — Introduction traumatique. — Le bacille de Koch peut s'introduire dans l'organisme par le tube digestif^ par les voies respiratoires et par inoculation.

467. — En dehors des poussières, dont nous nous occuperons dans le paragraphe suivant, les véhicules préférés par les bacilles pour s'introduire dans le tube digestif sont le lait et l'eau non bouillis, les légumes et fruits crus, etc., en un mot, tous les aliments et boissons qui sont ingérés dans l'estomac sans avoir été aseptisés par la cuisson. Un accident ou un traumatisme quelconque n'aura que dans des cas exceptionnels un rôle à jouer dans l'accomplissement de ces fonctions alimentaires et digestives; car, en admettant qu'un ouvrier, nourri par son patron, impute à une préparation défectueuse de cette nourriture une affection tuberculeuse dont il est atteint, il serait sans droit à se prévaloir du risque professionnel, n'ayant été victime d'aucun accident.

11 en serait autrement toutefois d'un employé de pharmacie, qui, dans son laboratoire, confondant un récipient rem-

1 MM. les docteurs Calmette et Guérin ont récemment démontré par des expériences in vivo que le tube digestif est une des voies que les bacilles de Koch empruntent le plus fréquemment pour pénétrer dans l'organisme et spécialement dnns le poumon. Mélangés aux poussières que nous ingérons sans nous en apercevoir, ou contenus dans nos aliments journaliers, ils arrivent jusque dans l'intestin par le pylore, traversent successivement les muqueuses et les ganglions mésentériques sans déterminer de lésion, puis, entraînés par la lymphe jusqu'au hile du ganglion, ils passent dans la circulation lymphatique et, par le canal thoracique, ils pénètrent dans la veine sous-clavière gauche, qui les transporte au cœur ; de là ils gagnent le poumon pour s'y installer, ou pour continuer leur marche dans la circulation {Tablettes médicales mobiles^ n" 2J0, 16 avr. 1907).

pli d'une culture de bacilles de Roch, ou de liquides contaminés à analyser, avec une carafe ou un verre d'eau claire, aurait avalé la préparation bacillaire et serait devenu tuberculeux à la suite de cette absorption. La tuberculose ainsi déclarée aurait eu sa cause dans un événement déterminé et anormal présentant tous les caractères d'un accident professionnel; elle donnerait lieu, par suite, aux réparations prévues par la loi de 1898.

467 bis. — La pénétration du bacille dans les bronches et les poumons s'effectue aussi, quoique plus rarement, parle jeu naturel de la respiration, sans intervention traumatique. Sans doute certaines professions, en obligeant les ouvriers cà vivre au milieu de poussières plus ou moins impures, les exposent d'une façon toute particulière au danger d'une contamination tuberculeuse, soit par les voies respiratoires, soit, comme nous l'avons dit plus baut, par le tube digestif; mais cette contamination, quand elle se produit, est la conséquence du labeur quotidien effectué dans de mauvaises conditions d'bygiène,mais non d'un événement présentant les caractères de soudaineté de l'accident. Si la tuberculose est alors une affection professionnelle, cette affection est exclusivement morbide et ne dérive en aucune façon d'un accident du travail; dès lors, elle ne donne pas droit aux indemnités de la loi de 1898.

L'inhalation brusque d'un gaz délétère peut produire dans les poumons des désordres graves, qui préparent un milieu favorable au développement d'une tuberculose. La phtisie pulmonaire qui naîtrait dans ces circonstances serait garantie par la loi de 1898; car elle serait la conséquence de ces désordres organiques, qui revêtiraient eux-mêmes un caractère traumatique, à raison de la soudaineté de l'inhalation du gaz\

467 ter. — Les inoculations traumatiqiies de bacilles par

1 On pourrait encore admettre qu'un blessé en traitement dans un hôpital, à raison d'un accident du travail, ait contracté la tuberculose par contagion, à raison du voisinage de nombreux tuberculeux. Dans ce cas, l'affection bacillaire serait la conséquence du traumatisme initial et bénéficierait de la réparation légale. Mais la preuve d'une telle contagion serait fort difficile à faire. Nous ne trouvons dans la jurisprudence qu'un seul cas de ce genre et encore la demande d'indemnité a-t-elle été rejetée faute de preuve suffisante. Off. imp., 10 juin 1902.

260 TITRE I. — CHAPITRE VI. — SECTION lU. — ART. 3.

piqûre, coupure, blessure d'arme à feu, etc., sont relativement rares ou, tout au moins, fort difficiles à prouver; car ce n'est pas à leur point de pénétration dans l'organisme, ni même dans son voisinage que les bacilles établissent leur colonie; ils vont attaquer les organes les plus mal défendus, sans se préoccuper de la dislance; et alors, pour rattacher la tuberculose au traumatisme, on n'a d'autres présomptionsque celle fondée sur une relation de temps. La tuberculose aura fait son apparition quelques semaines après la formation de la plaie traumatique. Serait-ce suffisant pour démontrer qu'elle est due à l'inoculation du bacille dans cette plaie?

On ne peut, sur une question aussi complexe, poser une règle générale et absolue. Tout cela dépendra des autres circonstances qui pourront corroborer ou infirmer cette indication. Par exemple, un ouvrier se pique ou se coupe avec un outil dont un tuberculeux avéré s'est servi peu de temps auparavant et qu'il avait l'habitude de porter à la bouche. Quelque temps après, l'ouvrier blessé devient tuberculeux, alors que jusqu'à cette époque il avait joui d'une santé parfaite. On pourra admettre l'inoculation traumatique du bacille. Des tuberculoses de cette origine sont constatées quelquefois, à la suite de piqûres chez les bouchers et équarrisseurs appelés à manipuler des viandes et des peaux d'animaux contaminés i.

468. — 11 peut arriver aussi que l'affection tuberculeuse se déclare dans l'organe inoculé par le traumatisme : cela aura lieu lorsque cet organe aura déjà une prédisposition naturelle, ou bien lorsque le traumatisme l'aura assez gravement endommagé pour le priver, au moins partiellement, de ses moyens de défense contre une invasion bacillaire. En pareil cas, l'origine traumatique de la tuberculose sera plus facile à démontrer.

Les plaies pénétrantes des articulations sont surtout celles qui donnent naissance aux tuberculoses de cette nature. Un ouvrier jusqu'alors sain et n'ayant donné aucun signe de tuberculose générale ou locale, se blesse, à l'aide d'un instrument perçant ou tranchant, au genou ou au coude ; quelques

1 Olive et Le Meignien, Accidents du travail, n° 177.

semaines plus tard, l'articulation dans laquelle l'instrument a pénétré, devient le siège d'un foyer bacillaire. Le rapport de causalité entre l'accident et la tuberculose sera alors palpable et ne laissera place à aucun doute.

469. — Formation d'un milieu favorable. — Les causes qui sont de nature à rendre un organe propre à la fixation et au développement du bacille de Koch sont : 1° les chocs, contusions, etforts, etc.; 2* les refroidissements; 3° le surmenage.

470. — 1° Chocs, contusions, efforts, etc. — Si l'on considère les poumons pour lesquels les bacilles de Rock paraissent avoir une prédilection, on constate que les affections tuberculeuses de cet organe sont assez souvent consécutfves à un choc contre la poitrine, à une compression du thorax, aune chute sur le dos, à un coup de pied de cheval, etc. L'inflammation que ces traumatismes provoquent sur les tissus pulmonaires entrave, en effet, l'activité fonctionnelle des alvéoles chargées de protéger les poumons contre l'introduction des bactéries qui sont en permanence dans la partie supérieure des voies respiratoires* et procure ainsi à ces microbes un accès dans l'intérieur des poumons oia ils trouvent un milieu favorable à la fondation d'une colonie. Parfois le traumatisme est assez violent pour provoquer une congestion pulmonaire à la suite de laquelle se déclare une pleurésie tuberculeuse^

Un effort immodéré peut aussi produire des effets identiques à ceux d'une contusion thoracique ; tel a été le cas d'un ouvrier jusque-là valide qui, en faisant un effort pour remettre sur un rail un lourd vagonnet qui en était sorti, a ressenti

1 Les bacilles de Koch sont tellement répandus par les crachats et les déjections des tuberculeux, qu'il n'y a aucune témérité à affirmer la contamination à peu près générale des poussières en suspension dans l'air que nous respirons chaque jour. Mais si ce dangereux microbe est presque constamment à l'état de passage dans la partie supérieure de nos voies respiratoires, il ne peut que très exceptionnellement pénétrer jusque dans les poumons pour s'y implanter; en général, il est projeté mécaniquement au dehors, soit par le jeu normal de la respiration, soit par la toux, ou bien dévoré par les phagocytes défenseurs de notre organisme et spécialement repoussé par les cellules épithéliales des alvéoles pulmonaires. Or, un coup sur la poitrine, en déterminant une inflammation dans la région pulmonaire, entrave l'activité fonctionnelle des alvéoles protectrices et permet aux bacilles de franchir cet obstacle pour arriver dans le poumon, où il trouve un milieu favorable a la fondalion d'une colonie.

2 Off. imp., 23 mai 1892, rapp. dans notre article sur la tuberculose dans la Médecine des accid. du trav., 1907, p. 181.

262 TITRE I. - CHAPITRE VI. — SEGTIOiN III — ART. 3.

tout à coup dans la région thoracique de vives douleurs suivies de crachements de sang el qui est mort un an après d'une phtisie pulmonaire*.

Les os, les testicules, les méninges sont aussi les parties du corps les plus exposées aux. localisations tuberculeuses. Un froissement du testicule, un choc violent contre une articulation provoquent souvent une tuberculose locale chez des sujets qui, avant le traumatisme, paraissaient entièrement indemnes de cette affection. En fait, ils avaient des bacilles dans le sang; mais ces bacilles étaient restés inoffensifs ou tout au moins impuissants et en admettant qu'ils eussent commencé le siège de l'organe qui devaient plus tard être affaibli par l'accident, ils avaient échoué dans leurs tentatives, ce qui permettait d'admettre qu'ils étaient destinés à devenir peu à peu la proie des globules blancs pour être ensuite éliminés par les voies naturelles. C'est donc le traumatisme qui doit être déclaré responsable de la maladie, puisque sans lui l'organe y aurait échappé complètement ou du moins aurait résisté pendant un laps de temps impossible rà déterminer. Tel a été le cas d'un ouvrier blessé au pied gauche par la chute d'une chaudière de cuivre et dont le pied blessé est devenu le siège d'une protubérance osseuse de nature tuberculeuse^

470 bis. — 2° Refi'oidissements. — On doit ne retenir ici que les refroidissementsayant un caractère traumatique, tel que ceux causés par une chute dans de l'eau glacée pendantla mauvaise saison, ou encore par un brusque courant d'air frais chez un ouvrier en transpiration, etc. ; ce sont des causes fréquentes d'affections tuberculeuses dont les conséquences sont, en pareil cas, garanties par la loi de 1898 ^ (n°' 274 et 278).

470 ter. — 3" Surmenage. — H y a lieu de distinguer entre le surmenage habituel et le surmenage provenant d'un fait isolé. Si tous les deux sont de nature à provoquer l'éclosion d'une tuberculose dans l'organe surmené, seules les tuberculoses dues à un fait isolé de surmenage sont garanties

• Off. imp., 10 juin 1902, op. cit., p. 182.

2 Off. imp., 20 juin 1905, op. cit., p. 184.

3 Off. imp., 15 mai et 17 juin 1897, op. cit., p. 186.

TOBEUGULOSE. 263

par noire législation, les autres n'ayant pas de caractère traumaliqiie* (n" 278 bis).

b) Accidents ayant rendu mortelle une tuberculose réputée curable.

471. — Un accident du travail, qui a rendu mortelle une tuberculose réputée curable, n'a pas été lacause initiale de la maladie; mais il a été la cause déterminante du décès de la victime; cela suffit pour que le bénéfice de la loi de 1898 soit acquis aux ayants droit survivants du défunt.

471 bis. — On doit considérer une tuberculose comme curable, soit lorsquelle est localisée, à l'élat latent, dans un organe, soit lorsque, connue et traitée, elle a été enrayée dans sa marcbe et évolue vers la guérison.Ce n'est pas à dire que, dans les autres cas, elle soit nécessairement mortelle; mais la guérison n'en est pas l'issue normale. Ainsi dans les cas suivants la relation de cause à effet a été admise entre l'accident et le décès du tuberculeux :

1® Un ouvrier fondeur fut atteint d'une hémorragie grave en faisant un violent effort pour soulever un bloc de fonte très lourd qu'il devait placer sur une brouette. Dès le lendemain il dut suspendre son travail et il mourut un mois et demi après d'une tuberculose miliaire du poumon ; l'autopsie révéla qu'il avait une affection tuberculeuse très ancienne ayant son siège à la pointe du poumon, mais qui était arrivée à un état de stagnation ou de guérison relative :

2° Un ouvrier, en soulevant un poids lourd, fit un effort violent à la suite duquel il dut cesser son travail; il eut une hémoptysie le même jour et mourut quatorze jours plus tard d'une tuberculose qu'il avait déjà, mais à l'état latent, avant l'accident;

3® Un ouvrier, déjà prédisposé à la tuberculose, fit une chute sur des rails de chemin de fer et se blessa au genou qui devint le siège d'un foyer tuberculeux. Une tuberculose généralisée détermina la mort treize mois plus tard ^ ;

4° Un ouvrier ressentit un effort dans les parties sexuelles en déchargeant de lourdes grilles ; ses testicules enflèrent et présentèrent les caractères d'une affection tuberculeuse. Il mourut neuf mois après d'une tuberculose généralisée, après avoir subi plusieurs opérations

» Off. imp., 22 mars 1904, op. cit., p. 188.

2 Off. imp., 30 août et 31 déc. 1900, 23 oct. 1892, op. cit., p. 199.

chirurgicales. Les médecins admirent l'existence antérieure d'una affection tuberculeuse de répididyme à l'état latent'.

471 ter. — Il en serait autrement si la tuberculose étant déjà généralisée avant l'accident, le traumatisme n'y avait pasproduit d'aggravation appréciable 2.

c) Accidents ayant accéléré l'issue fatale de tuberculoses déjà déclarées et qui évoluaient plus ou moins lentement.

472. — Lorsque la tuberculose qui a entraîné la mort d'une victime d'accident était déjà, avant le traumatisme, arrivée à un degré d'évolution qui rendait la guérison très incertaine, la mesure de l'influence de l'accident sur l'aggravation de la maladie est des plus difficiles à déterminer. A quelssignes distinctîfspourra-t-on reconnaître que la mort du tuberculeux traumatisé a sa cause dans l'accident ou bien qu'elle a été, nonobstant le traumatisme, la conséquence naturelle et nécessaire de l'évolution normale delà maladie? Nous pouvons admettre en principe la responsabilité de l'accident dans le décès d'un tuberculeux d'apparence non curable, lorsque les quatre conditions suivantes se l^rouvenl réunies. Il faut :

1° Que ce tuberculeux ait été effectivement victime d'un accident nettement caractérisé et particulièrement propre, par sa nature, à aggraver son affection préexistante^;

2° Que l'aggravation se soit manifestée par des phénomènes

1 Pontoise, 14 nov. 1905, Rec. min. comm., n" 20, t. 6, p. 63.

2 Sachet, Tuberculose et ace. du trav., La méd. des ace. du trav., 1907, p. 201.

3 Gomme, en général, les tubercu'oses sujettes aux aggravations traumatiques sont celles qui affectent les poumons, le traumatisme doit porter directement sur le thorax ou, tout au moins, avoir un retentissement immédiat sur cette partie du corps, tel que les chutes d'un lieu élevé, avec choc de la poitrine ou du dos contre un corps dur, les coups de pied de cheval en pleine poitrine, les fractures de côtes, les efforts violents et immodérés pour soulever des poids lourds, etc., etc. On pourrait y ajouter les chutes dans une rivière, un étang, etc. pendant la mauvaise saison, le passage bru.sque d'une température élevée à une température basse, etc.; car, les refroidissements qui en résultent ont une action des plus pernicieuses sur les voies respiratoires et, en général, sur les a'itres organes exposés à la tubercuïose. Il en serait de même aussi de l'inhalation de fumées épaisses, telles que celles produites par un incendie, surtout lorsque cette inhalation est accompagnée d'une chaleur intense.

morbides précis et d'une nature telle que la cause puisse se rattacher à l'accident* ;

3° Que les premiers symptômes d'aggravation se soient manifestés peu de temps après l'accident, car il s'agit ici d'une maladie déjà en évolution; et si le traumatisme a eu efFectivement une intluence fâcheuse sur cette évolution, l'effet en apparaît presque immédiatement^;

4° Que l'afTection pulmonaire préexistante ne soit pas, dès avant le traumatisme arrivée à sa dernière période, c'est-à-dire à un moment où l'on peut dire que la mort à brève échéance est certaine. Dans ce cas, en effet, le décès du blessé a sa cause dans la maladie, mais non dans le traumatisme, qui n'aura pu, au pis aller, qu'avancer la mort de quelques jours.

472 bis. — En fait quand un ouvrier travaille normalement il peut être, à la vérité, atteint d'une maladie incurable assez avancée; mais, à part des cas exceptionnels, cette maladie n'aura pas atteint un degré tel que l'issue fatale puisse en être considérée comme imminente.

Par application de ces principes, le caractère traumatique du décès de tuberculeux a été admis dans les cas suivants :

1° Un ouvrier maçon âgé de 54 ans, tomba d'un échafaudage élevé de 4 mètres au-dessus du sol et se fit des contusions au côté droit du thorax et au bas de la cuisse. Il était déjà atteint, depuis un an, d'une tuberculose du poumon gauche. Après l'accident, apparurent successivement une inflammation traumatique de la plèvre et des manifestations tuberculeuses du poumon droit. Il mourut six mois après;

2° Un garçon d'écurie reçut, en pleine poitrine, un coup de pied de cheval, qui lui fractura une côte. A sa mort, qui survint quinze mois

« Par exemple, si la tuberculose s'étend d'un organe à un autre, il faut que l'organe atteint en dernier lieu, c'est-àdire celui qui est le siège de l'aggravation, soit précisément celui qui a été ébranlé par le traumatisme. Tel serait le cas d'une tuber- , culose du poumon droit qui s'étendrait au poumon gauche, après un choc contre le côté gauche. De même, une aggravation, qui se serait produite dans l'organe malade, devrait avoir eu son point de départ dans un fait précis, tel qu'une hémoptysie survenue après un traumatisme susceptible d'avoir eu son retentissement sur ledit organe, par exemple, un coup sur la poitrine, une chute dans l'eau froide, etc.

2 Le plus souvent, une hémoptysie surviendra le jour même ou le lendemain de l'accident; il peut arriver qu'elle soit retardée de trois ou quatre jours; mais alors, dans Tintervalle qui séparera l'accident des vomissements ou crachements de sang, le malade ressentira un état particulier de faiblesse, témoignant de l'existence d'une lésion interne.

266 TITRE I. — CHAPITRE VI. — SECTION lll. — ART. 3.

plus tard, on reconnut qu'il était atteint d'une phtisie pulmonaire et d'un cancer de l'estomac, tous deux antérieurs à l'accident; mais l'expertise démontra que le traumatisme avait aggravé la tuberculose et hâté le décès;

3° Un ouvrier, déjà atteint d'une tuberculose intestinale et d'une phtisie pulmonaire, fit une chute de plusieurs mètres sur le côté droit; il ressentit immédiatement une grande faiblesse et, quatre jours après, il eut une hémoptysie dont il mourut le lendemain. L'expertise conclut que la mort était due à l'hémoptysie et que celle-ci avait été une complication traumatique de la phtisie ;

40 Un ouvrier, en faisant un violent effort pour soulever un poids lourd, ressentit de vives douleurs, qui l'obligèrent à cesser tout travail; il eut^ quatre semaines après, une hémoptysie abondante, à la suite de laquelle il succomba. L'au topsiedémontra qu'il était, dèsa vant l'accident, atteint d'une tuberculose du rein, compliquée d'adhérences avec les parties voisines. L'effort traumatique, en provoquant la déchirure d'une de ces adhérences, avait déterminé l'éclosion d'une péritonite, avec aggravation de l'affection tuberculeuse; • 5° Un ouvrier fit une chute à la renverse, avec choc du dos contre un cadre de fonte. Evanouissement immédiat. Crachements de sang dans les jours qui suivirent. Constatation, dès cette époque, d'une phtisie ancienne qui, à partir de ce moment, conserva un caractère aigu et entraîna la mort deux ans et neuf mois après;

6° Un ouvrier, tuberculeux depuis longtemps, mais encore capable de faire un travail régulier, coopéra à l'extinction de l'incendie de l'usine de son patron et fut, pendant ce temps, exposé aux effets d'une fumée très épaisse et d'une chaleur intense. Il mourut, trois semaines plus tard, d'une aggravation de sa tuberculose qui, à la suite de cet incendie, avait affecté la forme d'une pneumonie caséeuse ^ ;

7° Le 20 juin 1900, l'employé B., transportait une caisse, du poids de 80 kilogr. environ, dans un sous-sol, quand il fit une chute dans l'escalier et fut frappé à la poitrine par la caisse. Peu de jours après, il eut une hémoptysie et ne cessa plus d'être malade. Le 1 1 mai 1901, le médecin expert constata une tuberculose avancée et B. est décédé, le 17 juin suivant, succombant à cette affection^.

t Off. imp., 18 oct. 1900, 14 déc. 1896, 8 mai 1897, 12 févr. 1898, 13 juin 1900, 16 mai 1905, rapp. dans notre art. sur la tuberculose, op. cit., p. 204 et s.

2 G. Paris, 30 juill. 1902, D. 1906. 2. 358. A l'inverse la demande des ayants droit a été rejetée dans les deux cas suivants : 1» un ouvrier s'était fait à la hanche une contusion qui lui laissa une incapacité de 15 0/0 et qui fut complètement guérie. Quelque temps après il fut atteint d'une tuberculose dont il mourut près de trois ans après ["accident. La période de guérison excluait toute relation de eau-

d) Accidents générateurs d'aggravations non mortelles de tuberculose .

473. — 11 peut arriver que l'aggravation occasiouoée par un accident dans l'élal d'un tuberculeux avéré, mais curable, ne détermine pas cependant le décès du malade. Peutelle être suffisamment appréciable, pour qu'on puisse en mesurer Teffet sur la capacité de travail de la victime et faire bénéficier celle-ci des dispositions de. la loi du 9 avril 1898? Sans aucun doute, les preuves que le blessé aura à administrer seront de même nature que celles dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent. Elles porteront : 1° sur la réalité d'un accident propre à déterminer l'aggravation alléguée ; 2° sur l'existence d'une aggravation concordant, par sa nature, avec l'accident; 3° sur la concomitance des phénomènes d'aggravation avec le traumatisme; 4° enfin, sur le degré d'incapacité de travail consécutif à l'aggravation de nature traumatique.

Ces quatre conditions nous paraissent réunies dans les deux cas suivants :

1<* Ud ouvrier déjà tuberculeux est atteint d'une hémorragie en faisant un effort violent pour arracher des tiges de fer scellées dans un mur. L'invalidité consécutive à cette aggravation a été considérée comme la conséquence de l'effort ^

2° Un ouvrier qui à la suite d'un effort violent pour mettre un fût debout dans un travail de désarrimage ressentît une vive douleur dans les reins fut, après un traitement médical de près d'une année, reconnu atteint d'une tuberculose de la colonne vertébrale, vraisemblablement latente avant l'accident, mais aggravée notable-

salité; 2° un ouvrier atteint d'une piitisie avancée fit une chute sur le bras, en suite de laquelle il eut une inflammation tuberculeuse de l'articulation. Sa mort survenue sept mois après était due à une tuberculose généralisée ne se rapportant pas à l'accideiit; car au moment où elle avait été blessée, la victime n'offrait aucune perspective d'amélioration durable (Off. imp., 16 nov. 1895, et 6 nov. 1903, op. cit., p. 207). Dans une espèce presque identique, la cour de Paris a également repoussé la demande des ayants droit, mais en se fondant uniquement sur ce que Vaffection tuberculeuse était incurable au niotnent de V accident. Ce motif unique, bien qu'approuvé par la Cour de cassation, nous paraît insuffisant. Il eût été bon d'ajouter, ce qui était la réalité, que la maladie était arrivée à sa dernière période (Cass., civ., 27 juin. 1905, Rec. min. Comm., n» 20, t. 6, p. 170j.

* Off. imp., 19 févr. 1902, op. cit., p. 209. Dans le même sens, Req., 12 avr. 1907, Gaz. Pal., 1907. 1. 550.

ment par le traumatisme au point qu'il en était résulté une incapacité permanente totale ^

Pneumonie. Cancer. Diabète. Syphilis.

a) Pneumonie.

474. — Les microbesde la pneumonie, comme les bacilles de la tuberculose, vivent à l'état normal dans les voies respiratoires supérieures. 11 suffit donc qu'un traumatisme détruise ou affaiblisse les moyens naturels de défense des poumons (déchirure ou même seulement inflammation des alvéoles pulmonaires) pour ouvrir la voie à l'infection pneumonique (n° 470). Comme l'évolution de cette colonie microbienne est très rapide, les symptômes de la pneumonie (frisson, point de côté, fièvre, etc.), apparaissent nécessairement dans les premiers jours qui ont suivi le traumatisme incriminé, le 6^ jour au maximum ^ Toute pneumonie dont les premiers symptômes seraient plus tardifs ne se rattacherait point à l'accident.

Les traumatismes susceptibles de provoquer la pneumonie sont aussi de même nature que ceux qu'on rencontre à l'origine de la phtisie pulmonaire : ce sont les chocs contre la poitrine, les compressions du thorax, les chutes sur le dos, les coups de pied de cheval, etc., et aussi les refroidissements (V. n°^ 469 et s.).

•b) Cancer.

475. — Les affections cancéreuses sont généralement précédées d'une activité anormale et désordonnée des cellules, dont la cause n'a pu encore être pénétrée, mais qui se manifeste de préférence sur les tissus organiques affectés d'un état inflammatoire chronique. Le cancer débute parfois aussi par une tumeur encapsulée, considérée en elle-même comme bénigne, mais qui peut devenir diffuse et maligne sous l'influence de certains événements, notamment d'un choc, d'une compression violente, etc.

1 G. Montpellier, 3 dov. 1905, S. J907. 2. 99.

^ Forgue et Jeanbrau, Guide prat. de niéd. dans les ace. du trav., 2' édit., p. 127.